โทร. 02-716-5995
อีเมล info@thaidementia.com
สมาคมโรคสมองเสื่อมแห่งประเทศไทย
The Dementia Association of Thailand
หน้าแรก
ข่าวสาร
สำหรับประชาชน
สำหรับบุคลากรทางการแพทย์
เกี่ยวกับสมาคม
Login
สมัครสมาชิก
สมัครสมาชิก
สมัครเป็นสมาชิกสมาคมโรคสมองเสื่อมแห่งประเทศไทย
สมาชิกเก่าที่เคยสมัครและชำระเงินเรียบร้อยแล้ว กรุณาติดต่อสมาคมทางอีเมล
dementiadat@gmail.com
เพื่อรับ username / password
ข้อมูลส่วนตัว
ชื่อ-นามสกุล (ภาษาไทย)
*
ชื่อ-นามสกุล (ภาษาอังกฤษ)
*
วัน/เดือน/ปีเกิด
*
อายุ
คุณวุฒิ
เลขที่ใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม
ตำแหน่งหรือยศ
เลขบัตรประชาชน
ที่อยู่
ข้อมูลการติดต่อ
เบอร์โทรศัพท์
*
E-mail
*
Line ID
ข้อมูลที่ทำงาน
สถานที่ทำงาน
*
ที่อยู่ที่ทำงาน
*
โทรศัพท์ที่ทำงาน
โทรสาร
สถานที่ติดต่อ
*
บ้าน
ที่ทำงาน
ความเชี่ยวชาญ
เป็นผู้เชี่ยวชาญด้าน (ระบุได้มากกว่า 1)
*
Neurologist
Neurosurgeon
Psychiatrist
Geriatrician
Family Medicine doctor
Rehabilitation doctor
General physician/internist
Nurse
Pharmacist
Psychologist
Other
ผู้รับรอง (สมาชิกสามัญอย่างน้อย 1 ท่าน)
*
เอกสารแนบ
รูปถ่ายขนาด 1 นิ้ว (รูปสี หรือขาวดำ)
สำเนาวุฒิบัตรหรือหนังสืออนุมัติ (ถ้ามี)
รองรับไฟล์ขนาดไม่เกิน 4 MB ต่อไฟล์
บัญชีผู้ใช้
Username
*
Password
*
Confirm Password
*
กรุณาเลือกรับรองข้อความข้างต้น
*
— ข้าพเจ้าขอ
รับรอง
ว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ
สมัครสมาชิก
มีบัญชีอยู่แล้ว? Login