แถลงการณ์สมาคมโรคสมองเสื่อมแห่งประเทศไทย เรื่องการใช้ยาโมโนคลอนอลแอนติบอดีต้านโปรตีนแอมิลอยด์ รักษาโรคอัลไซเมอร์

ปัจจุบัน ยารักษาโรคอัลไซเมอร์กลุ่มโมโนคลอนอลแอนติบอดีต้านโปรตีนแอมิลอยด์ (anti amyloid monoclonal antibodies, mAbs) คือ lecanemab และ donanemab ได้รับอนุมัติโดยองค์การอาหารและยาในหลายประเทศ ได้แก่ สหรัฐอเมริกา ประเทศในสหภาพยุโรป และหลายประเทศในเอเชีย เช่น อิสราเอล ญี่ปุ่น จีน เกาหลีใต้ ฮ่องกง ไต้หวัน และสิงคโปร์ เป็นต้น ให้นำมาใช้รักษาผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์ระยะเริ่มต้น (early Alzheimer’s disease) ซึ่งได้แก่ภาวะปริชานบกพร่องเล็กน้อย (mild cognitive impairment, MCI) และภาวะสมองเสื่อมที่มีความรุนแรงเล็กน้อย (mild dementia) โดยยาสองชนิดนี้มีเป้าหมายกำจัด โปรตีนแอมิลอยด์ที่มีน้ำหนักโมเลกุลสูง (protofibril) และคราบแอมิลอยด์ (amyloid plaques) ทำให้ปริมาณของโปรตีน แอมิลอยด์ ที่พบจากการตรวจภาพถ่ายสมองด้วย Amyloid PET scan ลดลง 35-40% หลังจากรักษา 18 เดือนโดยการให้ยา lecanemab ทางหลอดเลือดดำทุก 2 สัปดาห์ หรือ การให้ยา donanemab ทางหลอดเลือดดำ ทุก 4 สัปดาห์

ผลข้างเคียงและข้อควรระวังในการบริหารยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ ผลข้างเคียงต่อสมอง เช่นสมองบวม (amyloid-related imaging abnormalities with edema or effusions, ARIA-E 12.6%) หรือเลือดออกในเนื้อสมอง (amyloid-related imaging abnormalities with hemorrhages, ARIA-H 17.3%) ส่วนผลข้างเคียง อื่นๆ พบได้จากการให้ยาทางหลอดเลือด (Infusion-related reactions) เป็นอาการที่ไม่รุนแรง เช่น ไข้ หนาวสั่น ปวดเมื่อยตามร่างกาย ความดันโลหิตสูง หน้าแดง แน่นหน้าอก ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ คลื่นไส้ เป็นต้น

ปัจจุบันยา lecanemab ได้ผ่านการพิจารณาจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาของประเทศไทยแล้วเมื่อปลายปี พ.ศ. 2568 อนุมัติให้ใช้สำหรับการรักษาโรคอัลไซเมอร์ระยะเริ่มต้น และให้หยุดการใช้ยาเมื่อภาวะสมองเสื่อมของผู้ป่วยอยู่ในความรุนแรงโรคระดับกลางขึ้นไป

สมาคมโรคสมองเสื่อมแห่งประเทศไทย เห็นควรเสนอหลักเกณฑ์ในการพิจารณาผู้ป่วยเพื่อการรักษาด้วยยากลุ่มโมโนคลอนอลแอนติบอดีต้านโปรตีนแอมิลอยด์ และกรอบแนวทางปฏิบัติเพื่อความพร้อมสำหรับการบำบัดด้วยยาต้านแอมีลอยด์โมโนโคลนอลแอนติบอดี สำหรับ ผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์ระยะเริ่มต้น เพื่อให้แพทย์ บุคลากรทางการแพทย์ ผู้ป่วย ญาติ ผู้ดูแลผู้ป่วย ตลอดจนประชาชนทั่วไป ได้ทราบหลักการทั่วไปเกี่ยวกับการใช้ยากลุ่มนี้ ดังนี้

1. หลักเกณฑ์ในการพิจารณาผู้ป่วยเพื่อการรักษาด้วยยากลุ่มโมโนคลอนอลแอนติบอดีต้านโปรตีนแอมิลอยด์

มีข้อแนะนำดังตารางข้างล่างนี้ ทั้งนี้การตัดสินใจให้การรักษาควรทำร่วมกันระหว่างแพทย์ ผู้ป่วย ญาติและ ผู้ดูแล

หลักเกณฑ์เบื้องต้นในการพิจารณาผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์ เพื่อรับการรักษาด้วยยากลุ่มโมโนคลอนอลแอนติบอดีต้านโปรตีนแอมิลอยด์

ข้อบ่งชี้

• ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยอาการทางคลินิกว่าเป็นโรคอัลไซเมอร์ที่มีภาวะปริชานบกพร่องเล็กน้อย (mild cognitive impairment) หรือ ภาวะสมองเสื่อมที่มีความรุนแรงเล็กน้อย (mild dementia) และได้รับการตรวจยืนยันด้วยผลบวก amyloid PET หรือตรวจตัวชี้วัดทางชีวภาพของโรคอัลไซเมอร์ในน้ำไขสันหลัง บ่งว่ามีโรคอัลไซเมอร์ ในอนาคตอาจมีการใช้ตัวชี้วัดทางชีวภาพของโรคอัลไซเมอร์ในเลือด
• อายุ 50-90 ปี
• Mini Mental State Examination (MMSE) หรือ Thai Mental State Examination 22-30 คะแนน หรือตรวจทดสอบด้วยแบบทดสอบจิตวิทยามาตรฐาน พบภาวะปริชานบกพร่องเล็กน้อยหรือ ภาวะสมองเสื่อมที่มีความรุนแรงเล็กน้อย
• มีผู้ดูแลหรือญาติที่สามารถดูแลผู้ป่วยในระหว่างที่ได้รับการรักษา
• ผู้ป่วยและญาติ เข้าใจและยอมรับผลดีผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากการรักษา
• ควรตรวจสารพันธุกรรม Apolipoprotein E (ApoE) ถ้าผู้ป่วยมีสารพันธุกรรม ApoE E4 ชนิด heterozygous ควรพิจารณาปรับ ขนาดยาที่ใช้

ข้อห้ามใช้

• ภาวะเจ็บป่วยทางระบบประสาท ทางจิตเวช หรือระบบอื่นๆ ที่อาจมีผลกระทบต่อสมองทำให้เกิด ภาวะปริชานบกพร่องเล็กน้อยหรือ ภาวะสมองเสื่อมที่มีความรุนแรงเล็กน้อย ที่ไม่ใช่โรคอัลไซเมอร์
• ประวัติโรคหลอดเลือดสมอง (cerebrovascular diseases) หรือโรคสมองขาดเลือดไปเลี้ยงชั่วคราว (transient ischemic attack) ภายใน 12 เดือน หรือมีประวัติโรคลมชัก
• อาการป่วยทางกายที่ส่งผลต่ออายุขัย และต่อประสิทธิผลของยาในระยะยาว
• ประวัติโรคภูมิคุ้มกัน เช่น โรค SLE โรค Rheumatoid arthritis โรค Crohn's เป็นต้น หรือได้รับการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน หรือใช้ยากลุ่มโมโนคลอนอลแอนติบอดีต้านโปรตีนอื่นอยู่
• โรคหรือภาวะเจ็บป่วยทางจิตเวชที่ขัดขวางความเข้าใจเกี่ยวกับการรักษานี้
• ไม่สามารถรับการตรวจด้วย Magnetic resonance imaging (MRI) dementia protocol ได้
• หลักฐาน MRI ของกลุ่มอาการสมองเสื่อมที่ไม่ใช่โรคอัลไซเมอร์
• ผู้ป่วยที่มีสารพันธุกรรม Homozygous ApoE4 เพราะมีโอกาสเกิด ARIA ได้สูง
• พบความผิดปกติหรือ หลักฐานบ่งชี้ภาวะเหล่านี้ใน MRI สมอง
  ก. จุดเลือดออกขนาดเล็ก (microhemorrhages, เส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่ที่สุด ≤ 10 มิลลิเมตร) มากกว่า 4 จุด
  ข. เลือดออกขนาดใหญ่ (macrohemorrhages; เส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่ที่สุด >10 มิลลิเมตร) 1 จุดหรือมากกว่า
  ค. Superficial siderosis
  ง. Vasogenic edema
  จ. Lacunar infarction มากกว่า 2 จุด, มี strategic infarction หรือโรคหลอดเลือดสมองบริเวณหลอดเลือดใหญ่ของสมอง (large vessel disease)
  ฉ. Subcortical white matter lesions วัดด้วย Fazekas score = 3
  ช. Amyloid beta-related angiitis (ABRA) หรือ cerebral amyloid angiopathy-related inflammation (CAA-ri)
  ซ. พยาธิสภาพภายในโพรงกะโหลกศีรษะที่สำคัญอื่น ๆ ที่อาจทำให้เกิดความบกพร่องของปริชาน เช่น cerebral contusion, การติดเชื้อในสมอง หรือ encephalomalacia เป็นต้น
  ญ. หลอดเลือดโป่งพอง (aneurysm) หรือหลอดเลือดผิดรูป (vascular malformations)
• ภาวะเลือดออกผิดปกติ รวมถึงจำนวนเกล็ดเลือด <50,000 cell/mm3 หรือ INR >1.5
• กำลังใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulants)

ข้อควรระวัง

• ไม่ควรให้ Tissue-type plasminogen activator แก่ผู้ป่วยที่ใช้ยาโมโนคลอนอลแอนติบอดีต้านโปรตีนแอมิลอยด์

2. กรอบแนวทางปฏิบัติเพื่อความพร้อมสำหรับการบำบัดด้วยยาต้านแอมีลอยด์โมโนโคลนอลแอนติบอดี สำหรับ ผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์ระยะเริ่มต้น

• การประเมินทางคลินิกและวิธีการวินิจฉัย เริ่มด้วยการคัดเลือกผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยทางคลินิก ว่ามีภาวะปริชานบกพร่องเล็กน้อย (mild cognitive impairment, MCI) หรือภาวะสมองเสื่อมที่มีความรุนแรงเล็กน้อย (mild dementia) โดยได้รับการยืนยันว่าสาเหตุเกิดจาก โรคอัลไซเมอร์ จากผลการตรวจด้วยตัวชี้วัดทางชีวภาพที่เป็นบวก การประเมินทางคลินิกอื่นๆ เข้าได้กับข้อบ่งชี้ในการใช้ยา และไม่มีข้อห้าม
• ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและผู้ดูแล เกี่ยวกับผลการรักษา ผลข้างเคียง และค่าใช้จ่ายในการรักษา ตลอดจนแนวทางการติดตามการรักษา
• เตรียมบุคลากรเพื่อเป็นทีมรักษาหลัก ได้แก่ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านภาวะสมองเสื่อม ประสาทแพทย์ ประสาทศัลยแพทย์ รังสีแพทย์ นักจิตวิทยาและควรมีประสาทแพทย์ที่เชี่ยวชาญในการรักษาโรคหลอดเลือดสมอง และบุคลากรทางแพทย์อื่นๆ ที่เหมาะสมในทีมรักษา เพื่อให้การดูแลรักษา การให้คำปรึกษาแนะนำ และการประเมิน เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ และปลอดภัย
• ควรจัดทำ แนวทางปฏิบัติ (guideline) ในการประเมิน การวินิจฉัย การให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย ญาติ และ ผู้ดูแล การเตรียม บุคลากร ตลอดจน แนวทางปฏิบัติ เมื่อเกิด ผลข้างเคียงในการใช้ยา และแนวทางการประเมิน ประสิทธิผลการรักษา ตลอดจนความปลอดภัยของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง

สมาคมโรคสมองเสื่อมแห่งประเทศไทย

---

เอกสารอ้างอิง

1. Cummings J, Apostolova L, Rabinovici GD, Atri A, Aisen P, Greenberg S, Hendrix S, Selkoe D, Weiner M, Petersen RC, Salloway S. Lecanemab: Appropriate Use Recommendations. J Prev Alzheimers Dis. 2023;10(3):362-77.
2. Lee J-H, Jia J, Ji Y, Kandiahd N, Kim SY, Mok V, Pai M-C, Senanarong V, Suha C, Chen C. A Framework for Best Practices and Readiness in the Advent of Anti-Amyloid Therapy for Early Alzheimer’s Disease in Asia. J Alzheimer’s Dis 101 (2024) 1–12.
3. Rabinovici GD, Selkoe DJ, Schindler SE, Aisen P, Apostolova LG, Atri A, Greenberg SM, Hendrix SB, Petersen RC, Weiner M, Salloway S, Cummings J. Donanemab: Appropriate use recommendations. J Prev Alzheimers Dis. 2025 27:100150.